+7 (499) 322-30-47  Москва

+7 (812) 385-59-71  Санкт-Петербург

8 (800) 222-34-18  Остальные регионы

Бесплатная консультация с юристом!

Страховой случай — Несчастный случай, жизнь

При наступлении страхового случая следует:

1. Сообщить в ближайший филиал РЕСО-Гарантия о наступлении страхового случая в течение 10 дней, не считая праздничных и выходных дней (если иное не предусмотрено договором страхования), начиная со дня, следующего за днем наступления страхового случая, любым доступным способом, позволяющим объективно зафиксировать факт сообщения.

2. Заполнить заявление на выплату страхового обеспечения. Заявление на выплату страхового обеспечения по временной утрате трудоспособности может быть принято только по окончании периода нетрудоспособности.

3. Представить все необходимые документы.

• В связи с травмой (увечьем), постоянной или временной утратой трудоспособности:

оригинал страхового полиса; документы, подтверждающие факт наступления страхового случая (заключение соответствующего учреждения, определенного действующим законодательством, о наступлении постоянной утраты трудоспособности или установлении группы инвалидности, документ, удостоверяющий факт временной нетрудоспособности); акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае получения производственной травмы); документ, удостоверяющий личность.

• В случае смерти застрахованного:

оригинал страхового полиса; оригинал или копию свидетельства о смерти; копию акта о смерти застрахованного с указанием причины смерти; выписку из протокола органа внутренних дел либо акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (если смерть застрахованного наступила в результате несчастного случая на производстве); документ, удостоверяющий личность выгодоприобретателя/наследника; нотариально-заверенную копию свидетельства о вступлении в права наследования (если в полисе не указан выгодоприобретатель).

График работы в праздничные дни просим уточнять в компании.

СТРАХОВАНИЕ ВРЕМЕННОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Объектом страхования по договору страхования временной утраты трудоспособности являются имущественные интересы, связанные со здоровьем и трудоспособностью страхователя (застрахованного лица).

        Общие положения договора

По договору страхования временной утраты трудоспособности страхователем могут выступать дееспособное физическое лицо в возрасте от 15 до 60 лет на случай наступления у него временной нетрудоспособности и договоры коллективного страхования на случай временной нетрудоспособности с юридическими лицами всех форм собственности в пользу их работников в возрасте до 60 лет.

Договоры страхования не заключаются с неработающими гражданами, инвалидами, пенсионерами, гражданами, состоящими на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу какого-либо заболевания (заболеваний), а также в пользу этих категорий граждан. Договоры страхования, заключенные с такими лицами или в их пользу, могут быть признаны недействительными, и страхователю возвращаются уплаченные страховые взносы за минусом расходов страховщика.

Если страхователь, являющийся физическим лицом, заключил договор страхования в отношении своих имущественных интересов, то он является одновременно и застрахованным лицом.

Застрахованное лицо в период действия договора страхования может быть заменено другим лицом с письменного согласия застрахованного лица и страховщика.

Страхователь (застрахованное лицо) имеет право назначить любое лицо (несколько лиц) в качестве получателя страховой суммы в случае своей смерти.

В период действия договора страхования страхователь (застрахованное лицо) может заменить выгодоприобретателя, назначенного в договоре страхования, другим лицом с письменным уведомлением об этом страховщика. Замена выгодоприобретателя, назначенного с согласия застрахованного лица, допускается лишь с согласия этого лица.

Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил страховщику требование о страховой выплате.

        Заключение договора

Для заключения договора страхования страхователь представляет страховщику письменное заявление установленной формы. Страхователь, являющийся физическим лицом, предъявляет документ, удостоверяющий его личность. В случае если страхователем является юридическое лицо, к заявлению прилагается список работников, подлежащих страхованию, с указанием варианта страхования и размеров установленных каждому из них страховых сумм.

Договор страхования оформляется на бланке страхового полиса установленной формы, который вручается страхователю при получении страхового взноса наличными деньгами вместе с квитанцией об его уплате или при условии уплаты взноса безналичным путем — в течение 5 дней после поступления средств на счет страховщика. Договор страхования заключается сроком на один год, вступает в силу со следующего дня после уплаты страхователем страхового взноса наличными деньгами или путем безналичных расчетов, если иное не установлено договором страхования. Днем уплаты страхового взноса путем безналичных расчетов считается день поступления страхового взноса на счет страховщика в банке.

Действие договора страхования прекращается в случаях:

  • истечения срока действия договора страхования;
  • исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованными лицами, выгодоприобретателями) по договору страхования в полном объеме;
  • в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.

Страхователь (выгодоприобретатель) вправе отказаться от договора страхования в любое время. При досрочном отказе страхователя (выгодоприобретателя) от договора страхования страховой взнос не возвращается, если иное не предусмотрено договором страхования. Порядок досрочного расторжения договора страхования регулируется нормами гражданского законодательства.

        Страховые случаи. Страховая выплата

Страховыми случаями в зависимости от выбранного страхователем варианта страхования признаются следующие события, происшедшие со страхователем (застрахованным лицом) в период действия договора страхования:

  • временная нетрудоспособность страхователя (застрахованного лица), явившаяся следствием острого, в том числе профессионального, заболевания (включая осложнения, переход в хроническую фазу), случайного острого отравления, развившегося и диагностированного в период действия договора страхования, а также временная нетрудоспособность, связанная с травмой, полученной в период действия договора страхования, при условии, что они послужили основанием для проведения амбулаторного (длительностью в каждом случае не менее 11 дней) лечения или стационарного (стационарного и амбулаторного) лечения;
  • случаи, перечисленные выше, за исключением временной нетрудоспособности, явившейся результатом травмы, не связанной с выполнением застрахованным лицом трудовых (служебных) обязанностей, только для юридических лиц.
Это интересно:  Материальная помощь и социальные выплаты студентам в 2019 году

При наступлении страховых случаев страховая сумма выплачивается страховщиком за каждый день временной нетрудоспособности страхователя (застрахованного лица) начиная с 1-го дня в размере:

  • 0,1% страховой суммы при амбулаторном лечении;
  • 0,2% страховой суммы при стационарном лечении.

Страховая выплата производится в общей сложности не более чем за 90 дней.

Не является страховым случаем временная нетрудоспособность страхователя, наступившая вследствие:

  • заболевания (отравления, обострения, осложнения заболевания), развившегося и диагностированного, или травмы, полученных до вступления в силу договора страхования;
  • употребления страхователем (застрахованным лицом) алкоголя, наркотических (токсических) веществ;
  • совершения страхователем (застрахованным лицом) умышленного преступления;
  • управления страхователем (застрахованным лицом) в состоянии алкогольного или иного опьянения транспортным средством или передачи управления транспортным средством другому лицу, находившемуся в таком же состоянии;
  • покушения на самоубийство страхователя (застрахованного лица) за исключением тех случаев, когда он был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
  • умышленного причинения страхователем (застрахованным лицом) себе телесных повреждений;
  • участия в любых военных действиях или иных военных мероприятиях, народных волнениях разного рода;
  • иных случаев, предусмотренных действующим законодательством.

Для решения вопроса о выплате страховой суммы при наступлении страхового случая страхователь (застрахованное лицо) должен представить страховщику следующие документы:

  • заявление о выплате страховой суммы;
  • акт о несчастном случае на производстве только при страховании по варианту, где страхователем выступает юридическое лицо;
  • листок нетрудоспособности или справку о временной нетрудоспособности или их копию, верность которой должна быть засвидетельствована подписью руководителя либо уполномоченного им на то должностного лица и печатью;
  • справку лечебно-профилактического учреждения или любой другой медицинский документ, в которых должны быть указаны дата и обстоятельства травмы (заболевания), полный диагноз, срок временной нетрудоспособности;
  • паспорт либо заменяющий его документ.

Выплату страховой суммы в соответствии с условиями договора страхования страховщик обязан произвести в течение 10 дней со дня получения всех необходимых для принятия решения документов либо в указанный срок сообщить страхователю (застрахованному лицу) об отказе в выплате с объяснением причины.

Страховая сумма выплачивается по желанию получателя путем перечисления во вклад на его имя в отделении банка, выдачи чека на банк, переводом по почте (за счет получателя), наличными деньгами из кассы страховщика. Несовершеннолетнему получателю выплата страховой суммы производится путем перечисления на счет в банке по месту жительства или прописки, открытый на его имя.

Страхование временной нетрудоспособности: обязательное и добровольное
30.12.2015 &nbsp | Вернуться в список

По умолчанию все граждане РФ и иностранцы, официально трудоустроенные в российских компаниях, застрахованы от временной потери способности к самообеспечению (труду) согласно 255-ФЗ. Как работает страхование временной нетрудоспособности, на что может рассчитывать застрахованный, существует ли (по аналогии с ОМС) добровольная форма такой страховки?

Суть страхования от потери трудоспособности

Для начала надо определиться с понятиями. Так, предмет полиса в данном случае – трудоспособность человека, его физическая и психологическая способность осуществлять профессиональную деятельность с целью обеспечения себя и своей семьи.

Что застраховано, на какие случаи?

Ключевым пунктом рисковой программы страхования на случай временной нетрудоспособности является потеря возможности исполнять трудовые обязательства по договору с нанимателем на относительно непродолжительное время с перспективами ее восстановления. Страховые случаи:

  • психологическая травма из-за смерти близкого родственника;
  • неспособность работать в связи с необходимостью ухода за малолетним ребенком (компенсация недополученного дохода по страхованию временной нетрудоспособности по этому риску осуществляет до полутора лет ребенка);
  • потеря физической возможности осуществлять профессиональную деятельность в результате увечья или по болезни;
  • материнство (роды).

Во всех перечисленных случаях застрахованное лицо может претендовать на выплату из фонда соцстрахования (ФФС), который и является страховщиком по государственной программе. Страхователями выступают работодатели, которые регулярно перечисляют процент от заработной платы сотрудников на цели страхования от временной нетрудоспособности.

Это интересно:  Пособие при рождении ребенка

Выплаты при наступлении страхового случая осуществляются в нескольких формах:

  • разовая выплата;
  • регулярные отчисления (за каждый день нетрудоспособности в течение периода восстановления).

Участие в системе соцстраха по своей инициативе

255-ФЗ предусматривает обязательное страхование потери трудоспособности для большинства граждан страны, но исключения здесь имеются. Под них попадают адвокаты, предприниматели, нотариусы и некоторые другие представители коммерческого и аграрного рынка. Для них реализован механизм добровольного страхования временной нетрудоспособности.

Работает оно по той же схеме, что и для остальных, но с некоторыми оговорками:

  • страхователи по своей инициативе переводят деньги каждый месяц в ФСС;
  • сумма выплаты для них зависит не от размера зарплаты, а от стажа;
  • для гарантированного получения пособий или выплат при страховом случае такие страхователи должны представлять отчет в отделение фонда соцстраха по форме 4а-ФСС.

Расширенная страховка от нетрудоспособности

Существует еще один эффективный вариант страхования на случай временной нетрудоспособности в добровольном режиме, который доступен организациям, ИП, привлекающим сотрудников по трудовому договору. По сути, это эффективное дополнение обязательного полиса, которое позволяет установить приемлемый размер выплат на случай утраты способности работать.

Речь об одном из рисков программы от НС для персонала – страховании временной нетрудоспособности из-за травмы либо заболевания специалиста. Наниматель в этом случае сам решает, какой должна быть сумма предельной выплаты на ликвидацию последствий НС и восстановление здоровья работников.

В этом случае выплаты считаются:

  • по таблице травм (если сотрудник застрахован от увечий);
  • по расчетным суммам на препараты и услуги медиков на лечение (если речь о профзаболевании).

При этом работодатель вправе сам решить, будет страховка распространяться только на территорию предприятия и рабочее время или работники находятся под защитой все время. Программа страхования временной нетрудоспособности реализуется с полисом от увечий (травмы) в результате несчастных случаев, но де-факто многие называют ее страховкой от временной утраты трудовой способности (после травмы или по болезни).

Приобрести такой полис можно в любой серьезной страховой компании, которая работает с группой социальных страховых программ. У нас на сайте вы можете посчитать, во сколько обойдется добровольное страхование временной нетрудоспособности ваших сотрудников. Это удобно: на калькуляторе все предложения сведены в одну таблицу – можно выбрать оптимальную по цене программу от проверенного страховщика.

Страхование риска утраты трудоспособности

«Финансовая газета. Региональный выпуск», 2005, N 41

Во многих странах сформировалась многоступенчатая страховая система. Ее образуют различные виды и формы социального, обязательного и добровольного страхования, предоставляющие защиту на случай утраты здоровья и наступления нетрудоспособности. Следует отметить, что утрата трудоспособности относится к группе социальных рисков. Исторически сложилось так, что социальное страхование прежде всего получило развитие в направлении защиты от риска утраты трудоспособности как результата производственной деятельности (страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний).

В настоящее время в России обязательное социальное страхование является частью государственной системы социальной защиты населения. Наряду с обязательным социальным и медицинским страхованием защиту на случай утраты трудоспособности обеспечивают следующие добровольные виды страхования здоровья:

медицинское страхование, предусматривающее возмещение расходов на лечение и восстановление утраченного здоровья;

страхование от несчастных случаев, гарантирующее выплату обеспечения, размер которого зависит от степени утраты трудоспособности;

страхование от болезней, предусматривающее выплату обеспечения при установлении диагноза заболевания, определенного договором.

Общая цель для них — компенсация расходов застрахованного лица, связанных с утратой здоровья. Вместе с тем, если заболевание или травма приводят к долгосрочной нетрудоспособности, договоры медицинского страхования и страхования от несчастных случаев не предоставляют адекватной страховой защиты.

Утрата трудоспособности относится к рискам, возникающим по не зависящим от человека причинам, однако ее последствия влекут за собой значительные финансовые расходы. Социальные риски затрагивают не только индивидуальных граждан, но и общество в целом. Тем не менее финансовое бремя таких расходов не может быть возложено исключительно на различные формы социального страхования. За рубежом подобная проблема давно решена посредством долгосрочного страхования трудоспособности. Поэтому целесообразно обратиться к зарубежной страховой практике и рассмотреть типы полисов долгосрочного страхования трудоспособности.

Страхование трудоспособности — это один из наиболее важных способов защиты человека от проблем, связанных с неспособностью работать и зарабатывать. Помимо потерянного заработка утрата трудоспособности может сопровождаться и дополнительными расходами на реабилитацию, обучение и переподготовку (если состояние здоровья не позволяет вернуться на прежнюю работу) и т.д. В подобной ситуации единственной возможностью поддерживать стандартный уровень жизни при отсутствии существенных накоплений является страховое пособие, которое заменяет заработную плату. Страхование трудоспособности нацелено на защиту от возможности лишиться дохода.

В страховой сфере термин «нетрудоспособность» трактуется по-разному. Например, страхование трудоспособности можно обнаружить в полисах, которые специально не предназначены для такой защиты, а покрытие направлено на иные цели (страхование от несчастных случаев, смешанное страхование жизни, страхование от критических заболеваний и др.). Многие полисы страхования жизни, к примеру, включают дополнительный компонент, который позволяет страхователю не уплачивать регулярные страховые премии в случае утраты трудоспособности. Наиболее типичный случай — возникновение полной нетрудоспособности.

Это интересно:  Московские парковки: как пользоваться и оплачивать

За время существования страховых продуктов самым распространенным названием было долгосрочное страхование здоровья. В 1999 г. Ассоциацией Британских Страховщиков был издан Кодекс, регламентирующий различные аспекты страховой практики и в котором закреплены положения, обязательные для выполнения членами Ассоциации. За основу при описании продуктов, относящихся к классу страхования доходов, принято «страхование доходов».

Страхование доходов наиболее точно отражает сущность страхового продукта — замещение страховым пособием заработной платы застрахованного, которую тот перестает получать в связи с длительной утратой трудоспособности. На практике полисы страхования доходов могут быть сконструированы как на индивидуальной основе, так и корпоративной. При этом структура полиса остается неизменной.

Структура полиса страхования трудоспособности

Некоторые элементы обязательны для любого полиса страхования трудоспособности. Несмотря на разнообразие страховых продуктов, все они формируются по следующей схеме.

  1. Разрабатываются условия страхования с учетом факторов риска конкретного страхователя, которые составляют основу полиса.
  2. В полисе фиксируется определение нетрудоспособности, которое станет основанием для дальнейших выплат.
  3. В полис могут быть включены гарантии, предоставляемые страховщиком при возобновлении или пролонгации договора страхования.
  4. Страхователь имеет право внести дополнения в полисные условия за дополнительную плату.
  5. В зависимости от результатов оценки риска страховщик применяет к полисному покрытию некоторые исключения и ограничения.

Условия полиса формируются на основании индивидуальных характеристик страхователя: профессия (характер деятельности, тип занятости), доход (виды и типы доходов), период исключения, период выплаты пособия по нетрудоспособности, возраст, пол.

Первичная оценка риска производится на основании заявления о страховании, которое имеет некоторые отличительные особенности. Ключевой момент андеррайтинга — это оценка риска заболеваемости и такие факторы, как период отсрочки; сумма пособия и его соотношение с доходом застрахованного лица; дата окончания договора или возраст застрахованного лица к моменту окончания страхования; потенциальная нематериальная опасность. Основное внимание уделяется следующим сведениям: данные медицинского освидетельствования, профессия, финансовые аспекты риска, а также взаимосвязи между всеми этими факторами. Если профессия страхователя несет повышенный риск травмы, то страховщику может потребоваться дополнительная информация.

Для установления факта нетрудоспособности одним из основных является медицинский критерий. Однако не всегда именно заболевание является признаком нетрудоспособности. Иногда здоровый человек не может трудиться в рамках своей профессии. Поэтому основной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности не только на основании медицинских, но и социальных критериев.

Профессия — это фундаментальная часть риска, и андеррайтер должен быть уверен, что он правильно понял сущность и характер трудовых обязанностей страхователя. Должны быть выявлены любые опасности, ассоциирующиеся с профессией (например, повышенный риск несчастного случая). Наряду с этим должны быть учтены такие особенности, как частые или продолжительные зарубежные командировки, условия и график работы.

Страхователь самостоятельно выбирает период отсрочки и дату, когда полис прекращает свое действие. В свою очередь, задача андеррайтера — установить обоснованность и разумность запрашиваемых условий с учетом профессии страхователя.

С точки зрения вероятности наступления нетрудоспособности в результате несчастного случая некоторые виды деятельности (обычно физические по своей природе) несут в себе дополнительный риск. Соответствующая ставка премии, которая отражает любой дополнительный риск, должна быть основана на статистических данных, характеризующих конкретный вид деятельности.

На сегодняшний день возникает все больше новых профессиональных заболеваний, причем под воздействием веществ, которые ранее считались безопасными. Следовательно, необходимо принимать в расчет усовершенствование методов установления и лечения профессиональных заболеваний.

Страховые компании чаще всего группируют профессии в рамках стандартных категорий:

Изменение класса профессии в сторону его повышения не очень распространено, но некоторые компании требуют обязательно уведомлять о подобном обстоятельстве.

Размер пособия по нетрудоспособности обычно исчисляется как некоторая доля от обычного дохода застрахованного лица.

Если лица получают зарплату от работодателя (наемные работники), то страховщик может положиться на информацию, предоставленную в заявлении о страховании, соотнеся ее с занимаемой должностью и профессией. Если же доход довольно большой, а период работы на данной должности короткий, то целесообразно запросить со страхователя дополнительные сведения.

Статья написана по материалам сайтов: co-insurance.ru, galaxyinsurance.ru, wiseeconomist.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector